1樓：
差或煩鬧睡眠不安等症狀。。病兒還可出現嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統症狀。 孩子得了肺炎應及時診治,重症肺炎必須住院**,輕症肺炎可以在家進行**和護理...
2樓：
一.5個月的女寶身高58.9-69.3釐米，體重5-8.4公斤，你家很正常啊。 二.夜裡40分鐘一次太勤了
兒科完整病歷模板
3樓：匿名使用者
兒科書肯定是有這些的。
你寫這些他的基本資訊是要寫全的，然後是他這次的病情描述，既往史，藥物過敏史，家祖史，詳細的病情分析及診斷
4樓：渠漫漫
人衛版教科書《兒科》 有這一章節
兒科大病歷範文？
5樓：匿名使用者
入院病歷
姓名 李俊
性別 男
年齡9月
籍貫 上海市
民族 漢
親屬姓名 兒母呂一敏
住址 上海哈密路1220號
入院日期 1991—12—6 9：00
病史記錄日期 1991—12—6 9：40
病史陳述者 兒母
主訴咳嗽3天，加重伴發熱、氣急3天。
現病史患兒於12月1日起，在著涼後流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發性乾咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發紺。
病初自服小兒止咳糖漿12月3日因症狀加重到地段醫院就診，口服紅黴素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來院門診，予青黴素肌注**。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。
病後精神食慾漸差，發熱後尿黃量少，大便每天1次，幹。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等症狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。
個人史胎兒及圍產期情況
第一胎第一產，足月順產。於2023年3月3日生於上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3．1kg，apgdr評分 10分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染髮熱史，無藥物過敏及外傷等病史。
餵養史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月後加米湯，5個月後加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅乾、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。
發育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。
生活習慣
每晚睡眠10～12小時，白天睡2～3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。
過去史一般健康狀況 平時易出汗，6個月後患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史 無麻診、水痘等傳染病史。
過敏史 無藥物及食物等過敏史。
外傷手術史 無外傷手術史。
預防接種史 生後1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痺糖丸，7個月注射百自破三次聯疫苗。
家族史父母年齡及健康狀況 父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。
家庭成員情況 祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病史。
家庭環境 經濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。
體格檢查
一般測量體溫38．9℃（r），脈搏140／min，呼吸38／min，血壓9．4/7．4kpa（70／55mmhg），體重8．0kg，身長74cm。，坐高42．5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。
一般狀況 發育正常，營養中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。
** **彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴結 全身表淺淋巴結不腫大。
頭部頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2．0×2．0cm，平，毛髮稀疏、細黃、欠光澤，枕部環形脫髮，無皮脂溢位，無疤痕。
眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。
耳部 兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區無紅腫及壓痛。
鼻部 外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。
口腔 四周輕度發紺，口脣無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。
頸部 頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。
胸部胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。 肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動較左側稍淺。
觸診：哭時語顫兩側略增強。
叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0．5cm。
聽診：雙肺中下部可聞中等量中細溼羅音，以右肺為著。
心臟 視診：心前區不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。
觸診：心尖搏動位置同視診，搏動範圍約1．5cm，無抬舉感，無震顫。
叩診：心上界在第 2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0．5cm處。
聽診：心率140／min，心音略低，節律齊，各瓣音區未聞及雜音。p2＞a2。
腹部 視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。
觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2．5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。
叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區無叩擊痛。
聽診：腸鳴音不亢進，胃區無振水聲，腹部無血管雜音。
外陰及** 外***外觀正常，兩側**均已降至**，**無水腫，包皮能上翻，**周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關節區域性無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無**音。
神經系統 感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇徵及克尼格徵均陰性。
檢驗及其他檢查
血常規：hb110g/l，rbc4．0×1012／l，wbc12．0×109／l，n70％，l30％。
大便常規：黃色軟便，鏡檢陰性。
尿常規：蛋白陰性，wbc 2~3／hp。
x線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。
小結李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發熱氣急3天入院。病初為陣發性乾咳，2天后咳嗽回劇，有疾，第4天發熱伴輕度氣促和具扇，經口服紅黴素和對症**無效，改用素黴素**一天。因症狀加重收住院。
病後無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等症狀。體檢：體溫39℃（r）脈搏140／min，呼吸38／min，精神差，輕度方顱，前由2．0×2．0cm，平，枕部壞形脫髮，輕度鼻扇，口周哭鬧時發紺，咽部充血培三凹徵，輕度郝氏溝和助緣外翻。
呼吸稍快，語顫略
顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細溼羅音，以右肺為著。心率140／min，節律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2．5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0．5cm，質軟。
wbc 12．0×109／l，n70％，l30％。x光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。
最後診斷（1991—12—7）
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
初步診斷
1．支氣管肺炎，急性
2．佝僂病，活動期
兒科病歷書寫內容
6樓：匿名使用者
病歷書寫規範各專科病歷的書寫要點
1．過去史
（1）與現病相同或類似的疾病。
（2）急性傳染病史。
（3）藥物及其他過敏史。
（4）創傷、手術史。
2．個人史
應從以下四個方面重點描述：
（1）出生史：胎次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點（新法或舊法，醫院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養及健康情況。
（2）餵養史：餵養方式（母乳、人工、混合餵養）；人工餵養者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調配方法、份量（一日幾次、每次毫升數）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養不良及消化功能紊亂者應重點描述。
年長兒可從略，但應詢問飲食習慣及現在食譜、食慾和大便情況。）
（3）生長髮育史：體格發育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發育（何時能笑、能認人、能發單字及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。
（4）預防接種史：包括結核、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風、乙型肝炎等病的預防接種，記錄接種時年齡、反應及最近一次的接種時間。（卡介苗接種後6周是否複查，結果如何？
）3．家庭史
（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。
（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。
（3）父母年齡、職業，是否近親結婚。
（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。
（5）同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。
4．體格檢查
（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視 年齡與病情而定），發育營養狀況，精神狀態（靈活、呆滯、安靜、煩躁），**彈性，皮下脂肪的分佈和充實度，有無出疹和淤點。
（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹隆），顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；脣（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態，舌質、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌繫帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、 鵝口瘡），顎（有無顎裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞嚥情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度 ，有無分泌物或假膜）。
醫.學.全.
在.線 ****med126.
***（3）胸部：胸廓有無畸形 （雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹徵。心前區有無隆起，心界大小和位置 （包括上界及左右緣。
心左界以左乳線為準，右界以胸骨右緣為準，可記錄為在其內或外幾釐米）。心臟聽診。
（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。
（5）**：有無畸形、脫垂和肛裂。
（6）外***：男性外***的形狀，**有無下降，有無**水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、**有無畸形和分泌物。
（7）四肢：有無畸形（「o」形或「x」形腿）、骨骺端肥大和杵狀指（趾）。
（8）神經系統：必要時需做運動、感覺及其他有關檢查小嬰兒需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。
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