中醫標準病歷那裡能找到

2023-01-24 08:30:11 字數 971 閱讀 7899

1樓:五子衍中丸

中醫科病歷

1.一般專案

同西醫住院病歷,另加發病節氣。

2.主訴

描寫病人自覺主要痛苦(症狀)和發生時間。

3.現病史

詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過,主症的性質、程度及有關兼證,疹治過程和效果反應。

4.既往史

簡述過去曾患過何主要疾病,時間和**情況,反映與本病有關的一些資料。

5.其他史

包括個人史、家族史。如系婦女,要記述月經、生育史小兒要記述餵養、生長史。

6.四診檢查

分清主次,突出重點,敘述四診所得的客觀資料。主要內容如下:

(1)望診:神色、體態、舌(質、苔色、溼潤度、形狀),其他異常現象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有關分泌物、排洩物的顏色、性質、數量,兒科三關指紋等。

(2)聞診:聲音(語音、氣息及有關異常情況,如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等),氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。

(3)問診:現在主要症狀及其他兼症。

(4)切診:切脈(三部九候),按腹部及有關頭頸、胸部、四肢、脊柱、關節等。

7.辨證分析

(1)辨清**、病機、病位。

(2)分析和確定中醫病名、證型,提出類證鑑別的依據。

(3)估計病情的發展、預後。

8.體檢摘要

t、p、r、bp,陽性體徵及有關的陰性體徵。

9.理化檢查

列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果及時間。

10.初步診斷

寫在右下方。先中後西,雙重診斷(確無對應西醫診斷例外)。中醫:

病名,證候型別和分期,並病者可填一個以上的診斷[例如:①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)]。西醫:

按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如:①肺結核;②肺膿瘍]。

11.簽名

2樓:匿名使用者

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