1樓：匿名使用者
當然無效 來個耐萬古黴素的vre就用啥都不成了
不過也看高階指的是何意 價高未必是高階
細菌耐藥與對策
細菌和抗生素演變的歷史。
鏈球菌 葡萄球菌 gnb
（pg） （ox） （3代頭孢）
（一）g+：第3代頭孢的過度使用，使g+個
（1）mrsa：（甲氧西林耐藥葡萄球菌）
首選：萬古毒素，**拉寧
可加利福平，磷黴素或氨基糖苷類
（2）vre（萬古黴素耐藥腸球菌）
首選**拉寧
（3）prsp（青黴素耐藥肺炎鏈球菌）
pisp（青黴素中介、中敏），青黴素仍可首選，加大劑 量或選3代頭孢。
prsp（青黴素耐藥）、3代頭孢、萬古黴素
mrsa、mrse的知識介紹
mrsa——耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
mrse——耐甲氧西林表皮葡萄球菌
1．什麼是耐甲氧西林？
「耐甲氧西林」是指對所有耐酶青黴素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和雙氯西林）耐藥而且對所有β—內醯胺類抗生素耐藥，包括所有頭孢菌素、含酶抑制劑的頭孢菌素、亞胺培南。另外，甲氧西林耐藥的出現通常伴隨著四環素、紅黴素、克林黴素和氨基糖甙類抗生素的耐藥。所以現在臨床醫生和微生物學家把mrsa/mrse列為「多重耐藥葡萄球菌」。
2．怎樣識別mrsa/mrse？
nccls（美國國家臨床實驗室標準化委員會）2023年標準化檔案規定，藥敏實驗中葡萄球菌如果對苯唑西林耐藥即為mrsa/mrse。這些菌株對目前所有的β—內醯胺類抗生素耐藥。
3．mrsa/mrse是如何傳播的？如何預防和控制流行？
關於mrsa/mrse傳播機制有幾個說法：直接接觸、空氣傳播和環境汙染。然而在大多數爆發流行中的主要傳播方式是通過人的手從一個病人傳播到另一個病人。
醫護人員的手是重要傳播途徑。mrsa/mrse攜帶者同樣也在mrsa/mrse的傳播中扮演著一個角色，例如，氣管切開、燒傷和大面積傷口感染mrsa/mrse的病人攜帶者有大量的細菌，同時有較大的可能性造成細菌擴散。
預防和控制流行措施：（1）醫護人員在接觸下一個病人前應認真洗手，這是非常有效而難以落實的預防措施；（2）及時有效地應用萬古黴素**感染；（3）患者病癒後及早出院。
4．mrsa、mrse感染如何選擇抗生素進行**？
目前對mrsa、mrse和腸球菌屬的嚴重感染，萬古黴素（穩可信）是**的首要選擇。穩可信是fda唯一批准應用於**mrsa、mrse感染的抗生素。
（二）g-：
1、esbls（產超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）
①多見於g-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。
②加入β-內醯胺酶類藥物耐藥，如青黴素類，i、ⅱ、ⅲ代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭黴素，碳青黴烯類，β內醯胺/β內醯胺酶抑制劑，阿米卡星。
③在體外試驗中，該酶使ⅲ代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環縮小，但並不一定在耐藥範圍。
④加入β-內醯酶抑制劑克拉維酸後，可使抑菌環擴大。
⑤由質粒介導的，通常由β-內醯胺酶基因（tem-1，tem-2，shv-1）突變而來。
（超廣譜β-內醯胺酶(esbl)是能水解頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松等及氨曲南等單環類抗生素，並介導細菌對這些抗生素耐藥的β-內醯胺酶。肺炎克雷伯菌是最常見的產esbl菌株，常引起醫院感染暴發流行。產esbl菌株流行機制很複雜，可同時存在流行菌株的擴散以及質粒或耐藥基因的轉移。
目前的研究表明，肺炎克雷伯菌產生的esbl主要為tem和shv類β-內醯胺酶。以往esbl主要存在於常見腸內菌如：克雷伯桿菌、大腸桿菌。
但現在連沙門(氏)菌、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌、摩根氏桿菌、 黏質沙雷氏菌、赤痢志賀氏桿菌、綠膿桿菌及不動桿菌也都有發現。此外，這些細菌不只具有一個esbl基因，有時同一菌株可具有數個esbl基因。目前esbl被分為9類：
tem，shv ，oxa，ctx-m (對cefotaximes水解能力很強)，per，veb，ges，tla， bes。）
超廣譜β—內醯胺酶（esbls）知識介紹
1．什麼是esbls？
esbls是英文extended—spectyumβ—lactamase縮寫，中文意思是超廣譜β—內醯胺酶，屬質粒介導，它是當前抗生素出現的新的耐藥趨勢之一。
2．產esbls菌株的耐藥特點？
如果臨床出現產esbls菌株，則對第三代頭孢菌素（它們是頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等）耐藥，及對單環醯胺類抗生素（氨曲南）耐藥。esbls在實驗室有一專門的檢測方法，如果病人的藥敏報告單已註明為產esbls菌株，則表明已經實驗室確證。如果病人藥敏報告單未註明為產esbls菌株，三代頭孢菌素和單環醯胺類抗生素中有一種mic≥2ug/ml，或符合caz≤22mm、atm≤27mm、ctx≤27mm、cro≤25mm其中一個，則提示菌株可能產超廣譜β—內醯胺酶，這種情況下，即使實驗室報告為敏感的第三代頭孢菌素和單環醯胺類抗生素，在臨床也不推薦使用。
3．哪些細菌容易產生esbls？
目前大腸埃希氏菌（大腸桿菌）、肺炎克雷伯氏菌是最常見esbls菌株的細菌，其次，陰溝腸桿菌、粘質沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、銅綠假單胞菌也可出現產esbls菌株的細菌。
4．細菌為什麼會產生β—內醯胺酶？
由於菌株產生β—內醯胺酶水解青黴素g和氨苄青黴素。細菌所產生的重要抗生素滅活酶主要有β—內醯胺酶和氨基糖類抗生素鈍化酶。β—內醯胺酶能裂解青黴素族和頭孢菌素族抗生素的基本結構β—內醯胺環，從而使其喪失抗菌活性。
大部分金黃色葡萄球菌，部分流感嗜血桿菌、淋病奈瑟氏菌、革蘭氏陰性厭氧菌和少數肺炎鏈球菌能產生β—內醯胺酶從而對青黴素g和氨苄青黴素等耐藥。
5．促使esbls出現和傳播的因素及臨床預防？
應用第三代頭孢菌素**是導致產esbls菌株出現及傳播的主要因素，此外，尚有其它因素。
若臨床出現產esbls菌株，會在病人和醫院之間及不同菌株之間相互傳播，導致臨床高死亡率及高比率持續性定殖，應充分引起注意。
6．產esbls菌株如何選擇抗生素進行**？
一旦確定為產esbls菌株，應立即停止使用第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松等）及單環醯胺類抗生素（氨曲南）進行**。
對付產esbls菌株，最有效的抗生素為碳青黴烯類（泰能），其次，頭孢西丁及含酶抑制劑的複合劑、氨基糖類等。
2、ampc（產ampc酶的革蘭氏陰性桿菌）
①ampc酶是染色體介導的，多存在於g-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產氣腸桿菌，弗l勞地枸緣酸桿菌、粘質沙雷菌中。
②對頭黴素，i、ii、iii代頭孢，青黴素、氨曲南、β-內醯胺/β-內醯胺酶抑制劑耐藥，對碳青黴烯類敏感。
③ampc酶與esbl的區別：ampc酶與esbl都對碳青黴烯類敏感。但esbls對頭黴素和β-內醯胺/β-內胺酶抑制劑也敏感，對4代頭孢大多數不敏感，而ampc酶對頭黴素和β-內醯胺/β-內醯胺酶抑制劑不敏感，對4代頭孢敏感。
（這類酶與超廣譜β-內醯胺酶(esbl)的區別在於克拉維酸等酶抑制劑對前者並無大的影響,而對後者往往能抑制其活力。前者對頭孢西丁耐藥,而後者相反。1型β-內醯胺酶可分染色體介導和質粒介導，通常具有可誘導性質，一旦形成去阻遏表達則可持續高產此種β-內醯胺酶。
2023年bauernfeid等首次報道在漢城發現的一株革蘭陰性菌的1 型β-內醯胺酶基因位於可轉移的質粒上(質粒ampc),這種新的耐藥表型因其較快的傳播速度和較強的耐藥性,開始逐漸引起人們的關注，在以每年發現1～2個新酶的速度持續增加。同時在臨床常規藥敏檢測中發現,質粒ampc對β-內醯胺類藥物的表型有時並不一定耐藥。所以,對於質粒介導ampc酶的實驗室檢測顯得尤為重要。
目前,頭孢西丁三維試驗能檢測ampc酶。）
ampc酶的耐藥機制：
ampc酶是由染色體介導的β內醯胺酶，屬於bush分類1組（c類），在自然狀態下細菌產生此種酶的量很少，但某些細菌如陰溝腸桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌等在β內醯胺類抗生素（尤其是頭孢西叮、亞胺配能和克拉維酸）的作用下可大量誘導ampc酶的產生，而且其調控基因的突變率很高，突變後將使酶持續大量產生，導致細菌對除碳青酶烯類之外的所有β內醯胺類抗生素耐藥。ampc酶的誘導機制很複雜，共涉及四個連續基因，即ampc、ampr、ampd和ampg，並與細菌細胞壁肽聚糖的迴圈合成有關。近年來此耐藥基因已開始向質粒擴散，給臨床帶來更嚴峻的挑戰。
近年也有少數質粒介導的ampc酶在不同國家被發現。ampc酶屬於class c類酶又稱頭孢菌素酶，它是bush1類β內醯胺酶的典型代表，能水解青黴素類，一代、二代和三代頭孢菌素類和單環類，不被克拉維酸抑制，體外試驗尚能誘導細菌產ampc酶，舒巴坦和他唑巴坦的抑制效果非常有限，但硼酸類化合物和氯唑西林體外有較好的抑制作用。ampc酶可分為誘導型，去阻遏持續高產型和質粒型。
絕大多數革蘭陰性桿菌都具有產生ampc酶的能力，通常情況產酶量很少，在臨床上並不形成耐藥，但一旦細菌阻遏ampc酶產生的基因發生突變，細菌就可持續高產ampc酶，出現對絕大多數β內醯胺抗生素的耐藥。此外還應注意到在傳統認為只產ampc酶的腸桿菌屬細菌中，esbl可能並不少見，細菌一旦同時具有高產ampc酶及產esbl的能力，其耐藥性將極其嚴重。
誘導型ampc酶：當細菌未接觸有誘導力的β內醯胺類抗生素時，染色體的ampc基因被基因阻遏子抑制，產酶處於基線水平。當使用有誘導力的抗生素**時，產生了暫時的去阻遏現象。
ampc基因自由表達，使得細菌暫時產生過量的β內醯胺酶。一旦去除抗生素，大多數情況下產酶水平水逐漸恢復到基線水平。臨床應用β內醯胺類抗生素阻斷了細菌細胞壁五肽交朕橋連線，引起肽聚糖合成紊亂，產生大量肽聚糖片斷，當革蘭陰性菌周質間隙或胞漿中肽聚糖片段的量超過ampd蛋白迴圈利用能力時，感受器或跨膜轉運系統ampg蛋白可傳遞或攝取肽聚肽聚糖片段的刺激訊號，使ampr蛋白形成啟用子，啟用ampc基因轉錄及ampr基因自我轉錄，誘導細菌產生ampc酶。
大腸埃希菌的ampc酶低水平表達，它缺少ampr基因而不能誘導產酶[21]。
去阻遏持續高產ampc酶：在產誘導型ampc酶的革蘭陰性菌中，可發生較高頻率的調節基因自發突變，調節基因的作用受到抑制[22]，ampd調節基因突變產生有缺陷的ampd蛋白，使菌株去阻遏持續高產ampc酶，亦可產生高誘導型或溫度敏感型ampc酶[23]。
質粒型ampc酶：20世紀80年代以前，ampc酶多數報道為染色體型，20世紀80年代後有許多文獻證實大量使用三代頭孢菌素與ampc酶的產生有密切關係。質粒型ampc酶的出現與頭黴菌素（如頭孢西丁和頭孢替坦），加β內醯胺酶抑制劑複合抗生素使用量增多產生的選擇壓力有一定的關係，從分子大小、結構、等電點、生化特性等非常類似於染色體酶，這種酶較超廣譜β內醯胺酶有更廣泛的耐藥譜，又不能酶抑制劑類破壞[24、25]。
2023年，papanicolaou等首次在肺炎克雷伯菌的質粒上捕獲到頭孢菌素酶，這種耐藥性可以轉移，並與陰溝腸桿菌ampc基因同源。2023年，在弗勞地枸櫞酸桿菌中發現攜帶頭孢菌素酶的耐藥質粒，可以轉移至大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，並編碼產生ampc酶，形成質粒型ampc酶，增加了傳播力。目前質粒介導的ampc酶種類也在不斷地增加，現已發現了26種質粒ampc酶[25]。
隨著20世紀80年代早期以來新的β內醯胺酶類抗生素的廣泛使用，產ampc酶的革蘭陰性桿菌已逐漸成為醫院感染的流行菌[4]。2023年首次報道了應用新的β內醯胺類抗生素過程中篩選出產生高水平染色體酶的變異株[26]，它幾乎對當前所有的β內醯胺類抗生素（除亞胺培南外）耐藥。這種耐藥性已在腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根菌屬、粘質沙雷菌、銅綠假單胞菌等臨床分離株中報道，並涉及每一種新的頭孢菌素類、部分青黴素類和氨曲南[27]。
這類報道大多數是腸桿菌屬細菌引起的感染。在美國，腸桿菌屬造成的醫院感染菌血症佔5％至7％；在icu，分別佔常見呼吸道感染的第三位，尿路感染第五位，手術傷口感染第四位[28]。其中最常見是陰溝腸桿菌和產所腸桿菌感染，特別當存在以下危險因素時，如長期住院（尤其icu），嚴重的基礎疾病，各種原因的免疫抑制、高齡、導管裝置、抗生素使用等。
腸桿菌屬感染的爆發流行主要發生在大量使用頭孢菌素和其他廣譜β內醯胺類抗生素的腫瘤病房或新生兒、心臟外科的icu。造成感染爆發流行的多種細菌**於病人自身的腸道菌群。正是由於使用原有的或新的頭孢菌素而形成的選擇性壓力，腸桿菌屬細菌逐漸成為腸道菌中的優勢菌，最終造成許多病人感染。
不僅產ampc酶的腸桿菌科細菌在醫院的流行呈上升趨勢，而且這些細菌形成多重耐藥的趨勢也不斷上升。2023年，chow等[27]對129例成年人研究發現，在腸桿菌屬細菌所致的菌血症中，使用第三代頭孢菌素**比使用氨基糖苷類或其他β內醯胺類**更容易導致多重耐藥性的產生。這主要與新的頭孢菌素的使用增加，以及醫院的規模和病人數密切相關。
但這種趨勢是可以改變的，當減少或終止頭孢菌素類的使用時，可減少產誘導酶的腸桿菌科細菌的流行和耐藥菌株的出現[27]。
抗菌素是不是都是由青黴素改良來的
青黴素無效你可以換大環內酯類 紅黴素類 試試看，比如乙醯螺旋黴素 琥乙紅黴素 利君沙 或者喹諾酮類的氧氟沙星。我是覺得用中藥牛黃解毒片 銀翹片就行了。殺菌 抑菌 這裡特指細菌 型的抗生素主要有以下幾大類 同一類中的抗生素會引發交叉耐藥性，就是說長期使用其中一種導致耐藥性以後，換同類中的其它藥物可能也...
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